準會員資料
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一、基本資料
姓名
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身份證字號/護照*
身份證字號 護照
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性別*
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戶籍地址*
通訊地址*
現職*
服務單位*     職 稱*   其他
地址*  
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電話*   ( ) #   傳真   ( )
手機*     E-mail*  
備註
 
二、學歷 請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可,若仍在學者,請在學位欄填「肄業」。
畢/肄業學校 國別 科別 學位 起訖年月
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起:
訖:
起:
訖:
 
三、現職及與專長相關之經歷
服務機關 服務部門/系所 職稱 起訖年月
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起:
訖:
起:
訖:
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訖:
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訖:
 
四、證書字號*
1.醫師證書字號:醫字第
2.畢業證書字號:
3.護理師證書字號:
4.營養師證書字號:
5.其他證書:
   
介紹人*
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